赔偿仲裁申请书十五篇。

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赔偿仲裁申请书 篇1

申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx,住xx市xx区xx路xx号，联系方式：xx

被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx

请求事项：

1、解除双方的劳动关系；

。

事实与理由：

xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

此致

敬礼！　

　xx市人民法院

具状人：xxx

xx年xx月xx日

赔偿仲裁申请书 篇2

申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：13595313246。

申请事实和理由：申请人于3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于205月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。

请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整(￥：30853.00元);就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整(￥：55095.00元);停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元(￥：11015.00元);赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整(￥6870.00元)，赔偿申请人交通费玖佰元(￥：900.00元)，赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整(￥：159868.00元)，并承担本次仲裁费用。(注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元(￥：4500.00元)。

赔偿仲裁申请书 篇3

申请人，_____________

电话

被申请人，_________________

法定代表人，_________________职务，_________________

住所，_________________

电话，_________________

请求事项，

1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。

2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金53497元。

3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。

以上共计108157元。

事实和理由，_________________

此致

__________人民法院

申请人，________________

_____________年_____月_____日

赔偿仲裁申请书 篇4

申请人，________，性别，____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口原住址，_________________，职业_________________，联系方式，______________.被申请人，_________________公司法人代表，_________________联系电话，_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)案由，劳动争议纠纷仲裁请求，事实与理由，(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据工伤保险条例及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。此致_____________劳动人事争议仲裁委员会申请人，______________________年_____月_____日

赔偿仲裁申请书 篇5

工伤九级_____申请书

工伤九级_____申请书

申请人，姚某某，女，汉族，19_________年_________月_________日生，住。。。。。。

被申请人，广州某服务有限公司，地址，广州市越秀区。。。。。。。，法定代表人，。。。。。，电话，。。。。。。

诉讼请求，

请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月_________4个月)。

请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月_________4000元/月)。

请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计2_________元。

事实与理由，

申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_________年6月10日13时许，申请人在地勤服务部与付X因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付X将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_________年3月25日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【_________】_________号工伤认定决定书，认定申请人所受伤害为工伤。_________年9月18日，广州市XX作出穗劳鉴初【_________】_________号工伤职工劳动能力鉴定结论书鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。

事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。

此致

广州市劳动人事争议_____委员会

申请人，

20_________年 月 日

赔偿仲裁申请书 篇6

申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。

1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2) 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

2、要求：( 1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

2、要求：( 1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具

1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%

部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费

1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

1、标准：一级 24个月的本人工资 二级 22个月的本人工资 三级 20个月的本人工资 四级 18个月的本人工资

2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付

1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。

2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

赔偿仲裁申请书 篇7

工伤赔偿_____申请书模板

工伤赔偿_____申请书模板【1】

申请人，王_________，男，20_________年5月11出生，汉族，北京市朝阳区_________公司职工，住北京市_________区_________街道_________楼_________单元_________号，电话，_________

被申请人，北京市XX公司地址，北京市朝阳区_________街道_________号法定代表人，李_________职务，董事长电话，_________邮编，1000_________

申请事项和理由，

申请人王_________诉被申请人_________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________年_________月_________日已审理完结，下达了[_________]_________法民初字第_________号民事_____，并于_________年_________月_________日发生了法律效力。

该_____规定，被告北京市XX公司在本_____生效后_________日内赔偿给王_________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________万元。

致使申请人的合法权益受到不应有的损害。

根据中华人民共和国民事诉讼法第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市_________区人民法院

申请人，王_________

_________年_________月_________日

工伤赔偿_____申请书模板【2】

申请人，杨某，男，汉族，_________年2月2日出生，驾驶员，身份证号，_________，住连云区宿城乡宝山村宝山组_________号，

被申请人，_________宁海_________建材有限公司，住_________市宋跳工业区振兴路_________号?。

法定代表人，徐_________。

请求事项，

1、请求被申请人为申请人补办_________9年3月至劳动终止日的社会_____。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由，

申请人于_________9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，_________0年4月10日中午时分，

申请人在驾驶被申请人的苏G_________9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G_________1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为，右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[_________0]第499号工伤认定决定书，

认定申请人受伤部位及伤情为工伤，_________2年5月17日_________市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【_________2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

此致

_________市劳动人事争议_____委员会

申请人，杨某

_________2年?9月?12日

赔偿仲裁申请书 篇8

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于X年X月XX日,住.

被申请人:X公司.

法定代表人:

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.

事实及理由:甲公司与乙公司于2021年5月1日签订劳动合同，聘请乙公司的申请人陈到甲公司从事工作。陈于2022年3月15日在工作中操作不当，导致其受伤，经送至人民医院检查治疗，诊断为...（具体伤情）。

本人因在工作时间内受伤，申请贵局认定为工伤，依据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项规定。

此致

劳动和社会保障局

申请人:

二OOX年XX月XX日

赔偿仲裁申请书 篇9

申请人：赵，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：申请人请求裁决，要求被申请人赔偿其因事故所产生的医疗费用15690.5元、伙食补助费756元、交通费1000元、停工留薪期间工资13650元和护理费5178元，以及后续治疗费用6000元，共计42283.5元。

根据申请人的实际情况，将予以赔偿伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金等相关费用。具体数额将在鉴定结果出来后确认。

事实与理由：被申请人于x7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自x7年10月8日开始为被申请人施工，x8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于x8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵

x8年9月24日

赔偿仲裁申请书 篇10

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为x级伤残，平均工资为x元/月，申请人住院x天，停工留薪x月，x年x月x日入职至x年x月x日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

x年x月x日x分左右，员工xxx在xx工作时，不慎xxxxxxxxxxxxx。当天送入xxxxxx医院进行救治，x年x月x日办理了，共住院x天。出院诊断为：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

x年x月x日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

x年x月x日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

赔偿仲裁申请书 篇11

申请人：王x，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxxxxxxxx，身份证号码411422xxxxxxxxxxxxx;联系电话：137xxxxxxxxxx。

被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX区xx路xx号，法定代表人xxx，职务经理。

申请请求：

1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

以上合计为：137458元。

事实和理由：

20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往XX市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：

日期：

赔偿仲裁申请书 篇12

一、劳动_____申请书的结构，

劳动_____申请书应当包括以下几个内容，

标题;申请人信息;被申请人信息;_____请求;事实和理由;提交单位;申请人签名、日期。

二、劳动_____申请书各部分写法，

1、标题

所有的劳动_____申请书都可以直接的以劳动_____申请书作为标题

2、申请人信息

必要的信息，申请人姓名、身份证号码、联系地址。

其他信息，申请人性别、年龄、民族、联系电话等。

3、被申请人信息

必要的信息，被申请人姓名、身份证号码、联系地址。

其他信息，被申请人性别、年龄、民族、联系电话等。

4、_____请求

(1)_____请求必须一项一项的列清楚，最后计算出请求的总额。

(2)每一项_____请求包括，a请求的.是什么内容，如是什么时候的加班费、是什么时候的工资、是解除劳动合同的赔偿金还是补偿金;b请求的数额，要写清楚到底请求多少钱。

(3)若是恢复劳动关系的则写清楚要求恢复劳动关系。

5、事实和理由

这一部分里应当写的内容包括，

(1)双方劳动关系的基本事实，什么时候入职、是否签订劳动合同、任什么职位、工资是多少、双方有争议的事实是什么。

(2)对于_____请求里面的每个请求都应当详细的说明。

三、劳动_____申请书范本

申请人，_________，性别，民族，电话，_________?住所，_________?邮编，_________

被申请人，_________住址，_________?邮编，_________法定代表，?_________?职务，总经理?电话，_________

申诉请求，

1、

2、

3、

4、

事实与理由，

详述事情的经过和结果。最后再重申一次诉求。

此致

_________劳动争议促载委员会

申请人，

(签名或签章)

_________年_________月_________日

赔偿仲裁申请书 篇13

申 请 人一：黄××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年9月21日， 身份证号：4418231975092100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

申 请 人一：成××，性别：男，民族：汉族，出生：19××年8月21日， 身份证号：4418231994082100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

申 请 人一：梁××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年10月25日， 身份证号：4402271954102500××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

被申请人：xx海里水××橡塑厂

地址：xx海区里水邓岗北隅四××路

法定代表人：刘××

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元×20=539100元。

2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月×6元=23100元。

3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

以上合计：688200元

事实与理由:

邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。

20xx年10月17日邓×的妻子黄×向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社伤认（20xx）09724号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓×死亡不属于工伤，黄×通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（20xx）佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（20xx）097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于20xx年4月3日作出佛南人社伤认（20xx）018×号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。

申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。

此致

xx海区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

赔偿仲裁申请书 篇14

申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

被申请人：_____________公司。

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

赔偿仲裁申请书 篇15

工亡赔偿_____申请书范文

仲 裁 申 请 书

申 请 人一，黄_________，性别，女，民族，汉族，出生，19_________年9月21日， 身份证号，44182XXXX92100_________， 住所，广东省阳山县青莲镇中XX_________村_________号。

申 请 人一，邓_________，性别，男，民族，汉族，出生，19_________年8月21日， 身份证号，44182XXXX82100_________， 住所，广东省阳山县青莲镇中XX庙_________村_________号。

申 请 人一，梁_________，性别，女，民族，汉族，出生，19_________年10月25日， 身份证号，440XXXX54102500_________， 住所，广东省阳山县青莲镇中XX庙_________村_________号。

被申请人，佛山市XX厂

地址，佛山市南海区里水邓岗北XX四_________路

法定代表人，刘_________

_____请求，

1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金，26955元_________20=539100元。

2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金，3850元/月_________6元=23100元。

3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金，3500元/月_________12_________10年_________30%=126000元。

以上合计，688200元

事实与理由:

邓X是被申请人的生产工人，任硫化工。_________年9月19日晚上，邓X一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓X被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。

_________年10月17日邓_________的妻子黄_________向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于_________年12月15日作出佛南人社伤认(_________)09724号工伤认定，认为邓X死亡的'情形不符合工伤_____条例第十四条、第十五条的规定，认定邓_________死亡不属于工伤，黄_________通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出(_________)佛中法行终字第_________号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认(_________)097_________号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于_________年4月3日作出佛南人社伤认(_________)018_________号工伤认定，认定邓X死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。

申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部_____请求。

此致

佛山市南海区劳动争议_____委员会

申请人，

年 月 日

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