事故分析报告。

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事故分析报告 篇1

在我们生活中,很多问题都是需要人们注意的,特别是当人们精神上的松懈容易导致一些安全事故的出现。当出现安全隐患造成事故的时候,需要对事故进行分析,以免今后发生类似的悲剧。下面为大家推荐年度质量安全事故统计分析报告,希望大家可以有所受用。

报告编号:20140421

搭载部质量事故调查报告——H1340-40A问题

一、调查背景以及事故描述

20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔,且其中一处已经伤及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。

二、调查详细情况及描述经内部调查,此问题过程如下

奉董施工队在申请RT报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由于PSV分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当,在一处开孔时割伤母材。

三、原因分析

1、直接原因分析:

奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。

2、具体原因分析:

以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高;舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的,而且伤及母材,造成较大的`质量隐患,质量意识不高人员技能不足。

四、事故总结及问题思索

针对此事故,我们做出以下反思:

施工队为什么在施工过程中存在随意开孔,而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?

五、处理措施

即时处理措施:

1)根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施,并报品保UT确认。

2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习,并做好培训记录和会议纪要。

3)在此过程中施工队认错态度良好,积极进行修正,保证报验。给叁予奉董施工队通报批评,扣除月度质量考核分2分,如有再犯,加大处罚。

长期预防措施:

1)统一思想,提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高,严禁野蛮施工,严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。

2)针对此次问题,部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒,严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令,就处理班组;如果是现场管理人员下达指令,就处罚现场管理人员,处罚金额500—1000元/次。

3)此事故报告今后作为其他施工队的培训和学习教材,作业区要有学习记录和人员签名。

签名:xxx

事故分析报告 篇2

1．在接到有关单位报告的事故情况后，依事故处理程序要求，技术负责人应立即决定事故调查组的人员。

2．事故调查组的人员必须是专业技术人员。调查组的主要成员应有中级资格。调查组的全体人员都应遵守各自的工作制度。调查组组成后应尽快进入事故现场。

3．调查人员到达现场后，应认真观察事故现场，详细询问操作及各级管理人员事故发生的时间、现象及采取的措施，并调阅有关资料（图纸、出厂合格证、安装使用合格证等），同时了解操作人员是否具备相应的资格。

4．经过初步的观察、了解及资料查阅后，如需进行进一步的技术鉴定，调查人员应立即确定仪器检测的部位及试验的取样部位，并尽快进行现场仪器检测和试验室试验。

5．事故现场调查、资料查阅及检测、试验完成后，应完成事故分析报告，事故报告完成后除参加人员签字外，由技术负责人审批签发。

6．参与调查分析事故的所有工程技术人员都应熟练掌握并认真执行有关规程和标准。每个单项报告的签发人对所签发的单项报告的正确性负责；综合报告的签发人对综合报告的正确性负责。

事故分析报告 篇3

仓库关于火灾安全事故具体案例分析报告

一、事故概况及经过

1988年12月9日23时?天津市化工轻工业公司汉沟仓库发生特大火灾。烧毁精奈、纯碱等化工原料、引进设备及库房三座造成直接经济损失1347万元。

1988年12月9日18时至19时50分,天津市北辰区双街乡小街村装卸队在市化工轻工业公司汉仓库内为该库往火车皮内装纯碱。装车任务完成后,装卸工陈某某站在库区老罩棚西侧的第一个精萘(易燃化工原料)垛的东北角下吸烟,而后在给火车皮盖苫布过程中,陈又站在该原料垛垛顶上吸烟并遗留下火种。当晚23时许,陈遗留在垛顶的火种在苫布上长时间阴燃后,燃到苫布簇拥处时热量积聚随之出现明火迅速将精萘引燃导致特大火灾事故。烧毁库房三栋(建筑面积6000余平方米)、精萘、纯碱、橡胶、树脂

等化工轻工原料,以及天津市渤海啤酒厂代存在该库的引进啤酒灌装生产线,给国家造成直接经济损失1347万元。

二、事故原因分析

装卸工陈某某违章在库区内吸烟,是造成这起事故的直接原因。陈某某应对此负有直接责任。该矿领导对职工、民工忽视安全教育,是导致发生重大火灾事故的重要原因,侯某某、魏某某、刘某某、王某负有重要责

任。

陈某某明知仓库区域内禁止吸烟的规定,却随意在禁烟区内吸烟,违反危险物品管理规定,酿成特大火灾事故,其行为触犯《刑法》第115条之规定,构成违反危险物品管理规定重大事故罪。侯某某身为仓库主任兼安委会主任,对安全防火工作不重视,在贯彻仓库安全防火细则工作中,仅在会上布臵未进一步检查落实,以致有些职工不清楚防火细则?在工作中未尽安全防火职责,尤其在民工管理工作上漏洞较大,对装卸队民工在库区内吸烟的问题?始终没有采取有效措施加以制止,以致造成民工吸烟而酿成特大火灾事故。其行为触犯《刑法》第187条的规定,构成玩忽职守罪。魏某某身为仓库业务股副股长,对安全防火工作不重视?特别是在贯彻该仓库制定的安全防火岗位制细则工作中,违背领导关于将该细则传达到全体职工的要求,未向股内全体人员传达,使职工对防火安全细则不清楚,致使有的值班人员忽视安全防火工作。其行为触犯《刑法》187条的规定,构成玩忽职守罪。刘某某、王某身为仓库巡逻、门卫值班人员,在值班时违反规定,擅离职守,不履行职责,在当晚20时至23时三个多小时时间内,未进行巡逻检查,以致未能发现火情隐患。其行为触犯《刑法》187条的规定,构成玩忽职守罪。

三、对事故责任者的处理

天津市北辰区人民检察院经审查?依法决定对侯某某、魏某某、刘某某、王某以玩忽职守罪免予起诉。陈某某以违反危险物品管理规定重大事故罪提起公诉。北辰区人民法院依法判处陈某某有期徒刑六年。

四、 事故的教训

这个火灾凸显:

1)危险品仓库距离居住区的国家法律法规的巨大问题;看电视报道,好像建筑物有个什么规定只有50米;类似的加油站距离居民区的规定也是有问题的,黑天鹅事件一旦加油站爆炸,居民的.死亡率就会灾难性的巨大;各个地方政府相关部门应该是时候开始着手处理这个另一个隐含的黑天鹅炸弹了;

2)危险品企业的监管,涉及资质,环评,安全措施等的有效性;

3)危险品企业的安全措施,安全管理,危险品的储存和分类摆放,预防措施,仓库布局以及物品存放都应该在消防局备案登记,这将会为将来消防提供切实有效的科学依据;

4)员工的安全教育;

5)这个事故同时也反映了对技术的蔑视和不尊重导致的灾难性恶果,因为,这么多危险品在集中存放,不亚于一个武器库,如果没有真正专家级别的技术人员参与安全防范,那迟早是会发生大事故的;关键之中的关键是企业和海关管理人员意识到这个潜在的巨大的安全隐患了吗?任何问题发生与否,已经发生的或孕育中的,都可以简单归结为:管理问题和技术问题;

6)对于特种物质的消防知识,应急管理,设施,报警、灭火,危险品登记备案,危险品网点分布和消防设施等机制完全没有有效的体系保证;这些都是对消防员的根本保护和对火情控制的必备基本功,没有这些,盲目施救消防员是暴露于更加危险中;从这次的严重安全特大事故可以看出,各地地方政府相关主管相关部门对危险品管理的监管失控和企业对安全管理的失控;如果这种局面不能够从系统上得到有效改善,下一次类似的灾难性的安全问题可能还会重演。

事故分析报告 篇4

关于煤机公司 申XX 意外事故的调查

调查时间：XXX年X月X日 星期X 18:10

调查人员：XXX发展中心：王XX、郑XX、刘XX

XXX公司安全部：刘X

调查内容：XX车间XXX工伤事故

事故发生时间：

事故发生地点：

当事人：郭X、申X、牛X

负责人：车间主任-------申X

安全部负责人------刘X

事故处理：事故发生当天早上情况稳定。

当事人对事故的描述：

郭X-----与伤者搭档工作，并负责指挥天车

牛X------天车工

郭X的说法：

事故发生当时，郭正与申合作，准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并碰到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

牛X的说法：

郭X平时干活比较老实，来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到（本来交接班时间应在午夜，此时 郭已经将活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的，申也同意，她认为申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提醒申躲让。申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。

对事故的反思：

1、 事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进行救治。

及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。------应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。

2、 事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，

为取证和工伤鉴定增加了难度。------加强员工安全知识培训，保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查，以便于总结类似事件的经验教训，以免重蹈覆辙。

3、车间主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

但由于车间工作人员流动频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少，平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。------生产过程中的安全问题，不仅仅是可以

看得见得操作安全，还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，及时发现和了解情况，和员工进行及时有效的沟通，避免员工带情绪上班，让员工在工作时能够集中精神，减少安全事故的发生。

事故分析报告 篇5

1.事故分析

从爆炸现象来看，这个爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能达到的，应该是一起严重的因雷击诱发铁磁谐振过电压造成的爆炸事故。因为母线电压互感器电感L和母线对地电容C一定的条件下能引起铁磁过电压。这个很高的电压（大于电压互感器的相电压，首先使B相的绝缘遭到了严重破坏，短路的热量使电压互感器出现裂纹，热量从裂纹中释放出来烧灼面板，进而对外壳击穿放电，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故发生。

2.事故前存在的状况

（互换位置以后，情况依然如此。正常的35KV相电压是20207V，在同一时刻A相电压高时达到22400V，B相低时达到19700V。最大相差近2700V。而最高相电压大于额定值得10%以上，而且有时平衡，有时又不平衡。三相电压始终处在不稳定状态。

（。

（3）事故前的负荷很小，基本上是空母线运行。

（4）事故发生时有雷电出现，改变电所处在雷击多发区，雷击产生感应过电压。

3.事故起因分析

（如果这时饱和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易发生谐振。

（2）电压互感器的电感参数是在工频下的测试和使用数据，它的电感一定，频率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，从公式知，当f变化时它的感抗也在变化，由于雷电的频率很高，电压互感器在很高频率的作用下，电压互感器的参数发生了变化，如果这时B相的感抗正好满足了系统的容抗条件，Xl=Xc。也同样会发生谐振。

（3）由于当时负荷也很小，基本上是空母线运行，系统母线对地的电容也小。根据容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗与电容是反比的关系。所以容抗很大。如果在雷击激发的情况下，系统的感抗参数发生变化的结果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc时，也能发生谐振现象。

谐振的结果就是使B相的绝缘首先遭到了严重破坏，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故的发生。

4.措施

（1）核算接地保护范围，加装独立避雷器。独立避雷针及其接地装置与被保护建筑物及电缆等金属物之间的距离不应小于五米，主接地网与独立避雷针的地下距离不能小于三米，独立避雷针的独立接地装置的引下线接地电阻不可大于10Ω，并需满足不发生反击事故的要求。

（2）加装线路避雷器，当线路上出现过电压时，将有行波导线向变电所运动，起幅值为线路绝缘的50%冲击闪络电压，线路的冲击耐压比变电所设备的冲击耐压要高很多。因此，可在接近变电所的进线上加装线路避雷器是防雷的主要措施。

（线路选配合适的避雷器装置，抑制雷击过电压。进线上装设阀型避雷器，阀型避雷器的基本元件为火花间隙和非线性电阻。变电所的每一组主母线和分段母线上都应装设阀式避雷器，用来保护变压器和电气设备。各组避雷器应用最短的连线接到变电装置的总接地网上。避雷器的安装应尽可能处于保护设备的中间位置。

（4）在35KVPT柜上加装一次和二次消弧消谐装置，消除PT柜产生的二次谐波，使得供电更加安全可靠。

5.结语

变电所是电力系统防雷的重要保护设施，如果发生雷击事故，将造成大面积的停电，严重影响生产和生活。因此变电所的防雷措施必须十分可靠。

事故分析报告 篇6

1、检测过程中发生下列情况按事故处理:

(1)样品丢失,零部件丢失,样品损坏。

(2)样品生产单位提供的技术资料丢失或失密,检测报告丢失,原始记录丢失或失密。

(3)由于检测人员、检测仪器设备、检测条件不符合检测工作的要求,试验方法有误,数据差错,而造成的检测结论错误。

(4)检测过程中发生人身伤亡。

(5)检测过程中发生仪器设备损坏。

2、凡违反上述各项规定所造成的事故均为责任事故,可按经济损失的大小、人身伤亡情况分成事故、大事故和重大事故。

3、重大或大事故发生后,应立即采取有效措施,防止事态扩大,抢救伤亡人员,并保护现场,通知有关人员处理事故。

4、事故发生后三天内,由发生事故部门填写事故报告单,报告办公室。事故发生后五天内,由试验室负责人主持,召开事故分析会,对事故直接责任者作出处理,对事故作善后处理并制定相应的办法,以防止类似事故产生。重大或大事故发生后一周内,试验室应向上级主管部门补交事故处理专题报告。

事故分析报告 篇7

（1）检测试验过程发生下列情况按事故处理：

a、委托单位提供的技术资料或本室的检测试验报告、原始记录丢失，造成不良影响；

b、由于人员、检测试验仪器设备、检测试验条件不符合要求，或由于检测试验方法错误而导致检测试验结果错误；

c、 在检测试验过程中发生人员伤亡事件；

d、要检测试验规程中由于不按规程操作导致仪器设备非正常损坏。

（2）事故发生后，发现人或当事人应立即停止检测试验工作并及时报告质量负责人，说明事故情况；

（3）质量负责人根据事故的性质召集有关人员分析研究，查明原因，并据此写出事故分析报告，报工地试验室主任及相关的部门；

（4）在对事故进行分析、做出结论的基础上，根据事故的严重程度、损失大小做出相应的处理。对重大事故，应上报上级管理部门处理；

（5）事故发生时，在场人员应积极采取措施防止事态发展，保护国家财产和人身安全；

（6）事故原因查明后，要制定出切实可行的防范措施，避免同类事故的再次发生。

事故分析报告 篇8

       一、工伤事故调查报告

       1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

       2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

       3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

       4、如特殊情景需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

       二、工伤事故调查和分析

       1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

       2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽努力进取协助调查。

       3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，供给有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

       4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

       5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的提议。

       6、写出事故调查报告。

       三、工伤事故处理和结案归档

       1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

       2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情景写出书面材料，向有关部门报告。

       3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

       4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

       5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

       6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

       

事故分析报告 篇9

火车开来了,很多人都避恐不及,但是只有一位名叫卢伟的农民工,冒死拦下了火车,拯救了乘客。大概很多人都没有这份勇气,但是他,不顾自己生命,救下了这些与他毫无关系的人们。让我们为他致敬,今天的文章是冒死拦停列车事故分析报告,让我们从中感受人类的博爱精神。

冒死拦车的卢伟获奖25万。其中河北精神文明建设委员会决定授予卢伟河北道德模范称号,奖励10万元;保定市委市政府授予见义勇为道德模范称号,奖励10万。涞源县委县政府授予道德模范,奖励5万。

首先,要为河北农民卢伟冒死拦停火车避免一场事故发生的义举大大地点一个“赞”。卢伟不顾自己羊群遭受损失,而用实际行动避免铁路、旅客遭受重大损失的义举,是中国普通农民善良的天性。事情发生后,卢伟被赞“中国好农民”,并被铁路部门,卢伟所在省、市、县都给予褒奖,不仅是对这位朴实农民义举的肯定,更是向所有农民兄弟发出向卢伟学习,以及人人争做卢伟式“中国好农民”的号召。

7月15日,涞源县山区突降大雨,京原铁路王安镇段被泥石流,淹没了20余米。当看见一列运载燃油的火车在山脚后,在不远山坡处放羊的卢伟,狂奔到铁路中间,用之前在做铁路工人时学会的手势,冒着生命危险,最终拦下了火车。而被遗弃山坡上的羊群,因为无人看管,跑散了21只,也让卢伟损失了约4万余元。但这位朴实的农民却说:“损失点儿羊算什么呢……羊有价值,名声无价啊!”北京铁路局丰台工务段王安镇线路车间主任孙波说:“当时如果不是卢伟拦住列车,司机在大雨中很难发现前方险情,即使发现泥石流也很难停住,一但火车撞上泥石流,极有可能造成火车出轨,甚至翻下大桥,后果不堪设想。”

卢伟的行为,令我们肃然起敬。

在突如其来的灾难来临时刻,当国家和人民的生命财产受到严重威胁时,卢伟不顾生命危险,与时间赛跑,与险情竞速,从而化险为夷,成功拦停了火车,防止了事故,为国家挽回了损失。他的行为,弘扬了传统美德,传播了正能量。

当前,正值铁路暑运的黄金时期,也是防洪防汛的`关键时刻,对于铁路职工而言,更应该提高安全风险的研判和防控能力,强化“防大洪,抗大汛”的意识,立足岗位,尽职尽责,把安全隐患消灭在萌芽状态,确保铁路大动脉的安全畅通。

出现在中国的第一条铁路,是1876年修建的上海吴淞铁路。5年后的1881年,中国人才自主修筑了第一条铁路——唐山至胥各庄铁路。1909年,中国人自己勘测、设计、施工的第一条铁路——京张铁路通车。随后40年,到1949年,中国有铁路2.18万公里。

改革开放以来,中国铁路路网规模和质量显著提升。到2000年底,中国铁路营业里程达到6.8万公里。进入新世纪后,我国铁路逐渐驶上发展快车道。

伴随着铁路的飞速发展,我国铁路目前已经在2013年底突破了10万公里,而且伴随着国家的不断投资,其里程还在不断的增长,而且到“十二五”末全国铁路运营里程将增加到12万公里左右。其中,客运专线、高铁线路将达4.5万公里左右。目前,我国的客运专线、高铁线路已经超过了1万公里,而且还以每年数千公里的速度在增加。

如此多的铁路,有相当一部分是修筑在崇山峻岭中的。在北方地区,铁路线路遭受自然灾害侵袭的时段,一般都在每年夏季的“汛期”。而在南方地区,因气候原因,则一般不受“汛期”的限制,甚至每时每刻都会遭受山体落石、倒树、雨水冲毁路基等自然灾害。为此,铁路部门专门的巡查部门经常在一些容易发生自燃灾害的危险路段进行巡查守护。

但人员毕竟有限,不可能每一路段都有人死看死守。这时,就需要我们居住或工作中在铁路线路附近的农民兄弟以及其他人员,以善良之心,协助铁路部门承担起看护铁路线路的责任。而铁路部门也应不断加大请求对铁路线路附近农民兄弟协助看护线路和对有功者褒奖的宣传力度,大家共同为维护铁路安全做出自己应有的贡献。

当然,农民兄弟主动维护铁路的安全,并不是为了奖励,卢伟“损失点儿羊算什么呢……羊有价值,名声无价啊!”的话语,就充分体现出了这一点。其实,农民兄弟为铁路安全做出突出贡献者这不是第一次,而且也绝不会是最后一次,在今后的日子里,一定还会涌现出更多的“卢伟”。

所以,我们要为河北农民卢伟冒死拦停火车避免事故发生的义举点“赞”,让我们大家都积极行动起来,共同为建设我们的和谐家园奉献出应有的力量!

事故分析报告 篇10

一、前言

上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、有人从楼上跳下去

4、跑到楼顶呼救

5、在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安>保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、损失和影响

1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”11.15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、静安火灾的发证证明了某一些部门的.监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

【拓展阅读】

分析报告模板

前言

原理与思路：

市场研究与市场推广是市场营销的两个步骤，二者相互关联，不可或缺。前者通过详尽的市场调查，采集相关市场数据，并运用科学的方法加以分析，从而准确把握宏观市场及区域市场的供需状况，深入了解国家政治经济政策对房地产市场的影响，科学的预测市场走向、竞争对手及竞争形式，最终确定准确合理的市场定位；而后者则根据前者的研究成果——市场定位——解决市场推广中的具体措施，如价格策略，销售策略，广告宣传策略，促销手段的组合策略等。

简言之，前者是基础，后者为前者逻辑结论。

体系与方法：

市场调研报告将从宏观和微观两个层面展开，宏观方面包括：宏观经济形势，产业政策向导，房地产项目开发、销售情况，产品自身与市场营销的所处阶段与具体特征；微观方面包括：项目所在区域的自然、经济及人文状况，区域市场的供应及需求分析。

第一部分宏观区域分析

一、区域社会经济发展状况

1、区域概况（网上资料或统计局）

（1）地理位置（位置、所辖区域、面积、市区面积）

（2）城市性质及地位（城市的历史、文化、所占的重要地位）

（3）城市规模（城市用地规模、人口规模）

（4）城市总体布局（城市格局、所含区、规划方向、突出特色）

2、区域经济发展概况（数据来源统计局）

二、区位分析

1、项目区域位置与自然概况

（1）项目所在区域概况（项目所在区域是大区域的什么地带、占有什么地位、起到什么作用）附：项目地块位置图

（2）区域位置（项目具体位置、占地及位置优势）

（3）区域景观条件（项目所在区域景观）

2、项目与城市主要商业区及就业区的联系分析

（1）项目所在区域的交通情况（项目周边的快速路、主干路、次干路、支路；项目周边的公交线路；项目到达市中心的乘车路线及时间）

（2）主要商业区、就业区的分布及与项目的关系

A、CBD（中央商务区）（所处位置与项目距离、时间）

B、CRD（中心商业区）（所处位置与项目距离、时间）

C、CID（科技商务中心区）（所处位置与项目距离、时间）

D、分析项目与上述区域的关系

3、城市规划对项目开发的影响

（1）区域整体规划概况

（2）项目周围规划概况

（3）规划对项目的影响

三、区域分析结论

1、经济发展、人均收入及支出消费

2、项目的区位优劣势

3、项目的交通优劣势

4、大规划与项目周边的小规划对项目的影响分析

第二部分区域房地产的市场分析

一、区域住宅（商业）市场的发展状况

1、区域住宅（商业）市场的发展回顾及概况

（1）起步兴起期（时间、首批代表作、产品特征）

（2）平稳发展期（时间、代表作、产品特征、需求状况）

（3）整合提升期（时间、代表大盘、产品及战略理念、需求状况）

2、近年来区域住宅（商业）市场供求分析

（1）市场供应方面（近几年来的施工面积及增长）（数据来源：房地产开发办）

（2）市场需求方面（近几年来的销售面积及增长，销售总额）（数据来源：房地产开发办）

（3）价格变化（各类房产项目的价格及涨幅：经济适用房、多层住宅、高层住宅、别墅、高档公寓、写字楼、商业用房）（数据来源：统计局）

3、区域住宅（商业）市场的发展特点

（1）政府对市场的管理调控力强（相关房地产政策及区域房产政策的出台及作用）

（2）市场体系逐步完善（主要包括出现多层次的供应房及二手房的发展）

（3）市场热点向规模化的转移（大盘的出现、配套的完善，社区的规划及设计）

（4）房地产企业的汰弱留强进程加快（外地开发商的进入和现有开发商的状况及分析）

（5）其他

4、区域住宅（商业）市场格局（根据市场状况将城市划分为几个区域版快，再根据版快进行分析）

例：东部版快（发展背景：区域状况、交通、配套、规划；楼盘特点：该板块内的楼盘共性；销售情况：价格、交房、档次、销售率）

二、项目所在区域的房地产特性

前面板块分析中应涉及到该部分内容，再将该区域目前销售的具体代表项目进行分析，为本项目提供依据。

1、项目所在区域住宅（商业）项目概况

第三部分项目条件分析

一、项目地块自身条件分析

1、地理位置（现场）

2、地质状况（发展商提供勘察报告、风水情况）

3、土地面积及其东线图（发展商提供）

4、七通一平现状（现场、与发展商交流）

二、项目周边环境分析

1、地块各方面的环境（建筑物、污染状况、近景、远景及视野遮盖情况）

2、地块适当半径内历史人文景观列示（标明距离项目地块车距）

3、项目用地居住情况：周边小区居住情况

4、项目周边居民状况

5、项目外围情况

三、地块交通状况

1、周达市政路网纵横图

2、周边公交系统起始状况、频次及远景规划

3、直入地块的道路交通状况

四、项目附近公建配套设施分析

1、购物中心（商场、超市、菜市场）

2、文化教育（幼托、小学、中学、大学图书馆及质量）

3、医疗（各级医院、药店及质量）

4、金融（各种银行）

5、邮政局、所

6、娱乐餐饮（体育健身、歌舞餐饮）

五、周边已成社区状况

1、附近小区列图

2、各楼盘及小区的居民阶层

3、小区规划、价格等

六、项目条件分析结论

第四部分市场研究结论

一、从区域市场的发展来看

1、房地产的发展趋势

2、供需关系

3、区域开发实力

4、市场产品主要竞争点及产品趋势

二、从项目所在区域的市场分析来看

1、从项目开发的规模来看

2、区域项目类型、主力户型

3、从项目所在区域的销售情况来看：期房销售率、现房销售率、售价

4、从客户情况来看，主要客户群体

5、从项目的营销推广来看，综合评估

三、从对区域市场的调查分析来看

1、选择在本区域购房的客户，其年龄、文化程度、家庭结构、家庭收入、区域、从业

2、潜在客户对区域房价的接受能力

3、从潜在客户对户型面积的选择上看

事故分析报告 篇11

医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院2008年6月到2011年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:

(漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

(治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

(设备或器械故障等。

(责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

(输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

(病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

医疗纠纷的发生特点

此次调查结果显示:在耳鼻喉-头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。

此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处缺乏技巧。

医疗纠纷的影响因素

在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。

患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。

帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。【m.JZD365.cOm 迷你句子网】

医疗纠纷案例原因分析显示:有鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。

(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。

医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症,作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生,则在主观上不存在过错,医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务,导致本可以避免的并发症出现,其在主观上存在过错,并且和患者的损害后果存在因果关系,则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治,

但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

(三)职业道德缺失医疗纠纷的原因除医疗机构确实存在有技术缺陷和管理缺陷外,也与医务人员的职业道德缺失有关。

医疗纠纷案例原因分析显示:有责任心不强、规章制度不严格执行、对病人不负责、态度生硬等。医生的职业道德和其他职业者相比,具有更特殊的重要性。医疗过程中的任何一点差错疏漏都可能对病人的健康带来不良的后果,而不良后果发生后,患者及其家属很难识别是疾病本身还是医疗错误造成的后果,往往将原因归咎于医方。一旦医务人员存在工作不认真,未严格执行规章制度,缺乏急病人之所急、想病人之所想的责任感,对病人的疾苦反应冷淡,对病人的提问缺少耐心,就极易被患方抓住把柄,导致纠纷的产生。

对策及建议

一、医患沟通形式与途径沟通具有交流信息,传播情感和调节行为三大功能,是建立良好的医患关系的重要手段,沟通必须注意:

1、语言沟通的原则

(1)尊重患者;

(2)有针对性;

(3)及时反馈;

平易近人,有帮助患者减轻痛苦和促进康复的愿望和动机,充分体现为患者服务的精神。

(专心、关心地倾听患者的阐述。

(2)接受无条件地接受。

(3)肯定肯定患者的感受。

(4)澄清了解事情的发展经过,以及事件整个过程中患者的情感反应。

(5)善于提问大体上有两种方式:一是“封闭式”提问;二是“开放式”提问。我们常常用“有限开放式”提问。

二、与特殊患者的沟通

恶性肿瘤、急危重症、慢性疾病。应充分表达同情心及正向的态度,以中性的立场为患者谋求最佳的位。心理上的支持非常重要,积极调整患者的情绪,引导患者客观面对自己的病情,激励他们高尚的抗病动机。同时要耐心倾听他们的陈述。

2、疑病症倾向的患者,这类患者的主诉多,但相应的检查不支持他们的主诉,同时他们往往报怨医生和工作人员,要及时建议他们看心理医生或精神科医生或请心理医生会诊。

个人目标受到挫折、生活压力无法排解、人格异常等原因所致。我们在工作中应以坦诚的态度表达积极协助意向,并设法找出患者挫折及压力的来源加以引导,我们要避免反转移行为的发生。

4、依赖性强的患者,这类患者主观能动性差,所有的问题都依赖医生解决,认为医生可以给予无限制的'帮助,因此经常纠缠医生,使医生只有应付,最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到,患者的人格问题,或是一种精神疾病的问题,学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。

治疗、出院等就医过程均时刻影响患者的心理状态。这些心理问题在临床各科中也普遍存在,因此临床医生在诊治患者时,应该注意这些身心反应,才能使患者身体及心理健康全面恢复。

6、患者主观能动性差,所有的问题都依赖医生解决,认为医生可以给予无限制的帮助,因此经常纠缠医生,使医生只有应付,最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到,患者的人格问题,或是一种精神疾病的问题,学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。

三、推行并完善临床路径管理

临床路径(Clinical Pathway,CP)是医院管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一,它是指对服务对象健康负责的所有人员,包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人一员等,联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准化的服务与管理模式,其内容是根据不同疾病、不同手术、不同医院、不同科室和不同专业人员而有不同的服务项目内容,一般应包括预期效果、评估、多学科服务措施、病人及其家属的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划等内容。

临床路径的实施涉及计划准备、临床路径制订、实施检查和评价改进等步骤临床路径在国外经过应用和研究,其提高医疗质量、控制医疗费用的作用已得到广泛的肯定。事实上,临床路径的使用也证明,它可以降低医疗纠纷的发生,也可以降低不当治疗的危险。许多医疗纠纷的发生都是因为医护人员经验欠缺和对病人医护过程中治疗及处不当造成的。临床路径由于以证医学为依据制定了合理的医护标准,明确了医护人员工作的要求,再者,变异的记录也是临床路径重要的一面,假如医师的处理偏离了路径的建议,原因必须小心记录,不仅可以提醒医护人员所遗漏的医疗处,而且还可以成为医疗纠纷发生时很重要的证据。

事故分析报告 篇12

一、事故概况

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

(工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

以上就是《事故分析报告》的全部内容，想了解更多内容，请点击事故分析报告查看或关注本网站内容更新，感谢您的关注！

文章来源：//m.jab88.com/j/151026.html

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